La fessalgie du coureur à pied ou syndrome du muscle pyramidal ou piriforme

 


La douleur d’un coureur de fond qui vient consulter

C’est un patient qui se plaint de douleurs de la fesse qui irradie vers la face postérieure ou externe de la cuisse. Cela ressemble en tout point à une sciatique. Ces manifestations sont maximales à la fin de chaque course d’entrainement et sont aggravées par la position debout ou assise prolongée surtout dans les heures qui suivent l’effort. Il ne ressent par contre aucune douleur lombaire ou du pli de l’aine. L’examen élimine une sciatique d’origine discale car il n’y a pas de raideur lombaire, pas d’inflexion antalgique, pas d’impulsion à la toux et pas de signe de Lasègue. Il élimine une pathologie de hanche car les mouvements passifs de l’articulation sont libres. La palpation de la région ischiatique est normale et non douloureuse, la flexion forcée de la cuisse est indolore éliminant une atteinte des ischio-jambiers. Il ne s’agit pas enfin d’une sciatique d’effort car la douleur n’est pas calmée par l’arrêt de l’activité, la flexion antérieure du tronc, la position accroupie et il n’y a pas de claudication intermittente. Il faut alors penser au muscle pyramidal.


Le muscle pyramidal

C’est un muscle strié très particulier qui ferme l’enceinte du pelvis en forme de pyramide qui lui donne son nom, s’insérant sur la face antérieure du sacrum puis sur le ligament sacro-sciatique, puis passant derrière le col du fémur pour se fixer enfin sur le bord supérieur du grand trochanter.

Muscle postural très puissant, il joue un rôle important dans la stabilité du bassin. C’est l’abducteur de la cuisse sur le bassin et le rotateur externe de la cuisse. De même il freine la rotation interne lors de la réception au sol du pied lors de la course.

Il a la particularité de croiser sur son bord inférieur le tronc commun du nerf sciatique qui peut ainsi être comprimé entre l’épine sciatique osseuse et le muscle en cas de contracture du pyramidal. Mais en plus chez 20 à 30% des individus le tronc sciatique passe à travers ce muscle selon une anomalie anatomique qui explique encore plus les risques de compression du nerf. Dans une situation de contracture de ce muscle le patient va ressenti une douleur sciatique unilatérale dite « tronquée » car commençant dans la fesse et  pouvant descendre jusqu’au pied.

 

 

Examen du patient

On va réveiller la douleur lors de la mise en tension du muscle. Une telle situation sera obtenue par la manœuvre de Frieberg en décubitus dorsal où le membre inférieur en extension sera placé en rotation interne et adduction mai aussi par la manœuvre de Pace et Nagle où le sujet est assis sur la table, genoux à 90° : on va contrarier l’abduction des cuisses et enfin par la manœuvre de Beatty où le patient placé en décubitus latéral sur le coté indolore : la mise en élévation maintenue du membre inférieur en abduction et rotation externe va déclencher la douleur.

A ce stade de l’examen le diagnostic clinique étant fait, il sera au besoin confirmé par des radiographies simples du bassin normales qui élimineront cependant une tumeur osseuse du bassin toujours possible. L’absence de signes de sciatique par hernie discale ne justifie pas un scanner. On pourra alors demander une IRM qui  montrera parfois l’anomalie de passage du nerf sciatique mais malheureusement pas la cause de la douleur qui est la contracture du muscle pyramidal. Un électromyogramme pourra montrer des signes d’atteinte tronculaire non radiculaire du nerf sciatique. Tous le examens biologiques seront bien sûr normaux s’ils ont été demandés. On aura pris soin d’éliminer toutes les causes possibles de sciatalgie symptomatique.


Le syndrome du muscle pyramidal ou piriforme est établi

Il faut alors procéder à une enquête étiologique. Elle va rechercher une cause morphologique telle qu’une anomalie de longueur des membres inférieurs, un pied pronateur, un flessum de hanche, une hyperlordose ou une boiterie persistante déterminant des contractures du pyramidal par surmenage adaptatif. Les semelles des chaussures seront examinées pour étudier leur usure. Il faut aussi étudier la gestuelle dans la pratique de la course à pied et notamment le balancement des bras en travers du corps qui accentue la traction de la rotation du petit bassin, la position du pied du coté qui supporte : en position intermédiaire il entraine un abaissement du bassin du coté non supporté que le pyramidal va tenter de compenser à chaque pas. Ces phénomènes peuvent être majoré par l’état du terrain par exemple caillouteux ou en devers.

Un interrogatoire recherchera enfin de mauvaises habitudes alimentaires, l’abus d’alcool, la prise de produits prohibés et dopants. De tels éléments présents devront être corrigés ou supprimés.


Le traitement

A ce stade il faudra proposer un traitement qui commencera par la correction des troubles morphologiques et gestuels. Puis on proposera un traitement kinésithérapique avec de nombreuses méthodes manuelles pour étirer le muscle, un traitement physique avec notamment ondes courtes pulsées et ultrasons, un traitement local par injection sous contrôle radiologique d’un anesthésique ou d’un corticoïde ou de toxine botulinique. Enfin on pourra aller à la chirurgie pour réaliser une décompression du nerf sciatique par neurolyse ou section musculaire.

Le syndrome du muscle pyramidal ou piriforme n’est pas un mythe. Il doit être évoqué dans certains sports dont la course à pied mais aussi le cyclisme et dans ceux dits « asymétriques » comme le golf, l’escrime ou la conduite automobile.

 

Bibliographie

La fessalgie du joggeur Chevalier X., Pidet O. La lettre du Rhumatologue, n°273, juin 2001

Le syndrome du muscle piriforme Vesselle B. et col. Pôle M.P.R. C. H.U. Reims, avril 2005

 

 

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